１ 法定給付と付加給付
健康保険では被保険者や被扶養者が病気やけがをしたときに給付を行いますが、当組合では法定給付（全国健康保険協会で実施している給付）のほかに上乗せした独自の付加給付も行っています。
第４ 当組合の保険給付
１ 法定給付と付加給付
健康保険では被保険者や被扶養者が病気やけがをしたときに給付を行いますが、当組合では法定給付（全国健康保険協会で実施している給付）のほかに上乗せした独自の付加給付も行っています。
| 給付の種類 | 法 定 給 付 | ||
| 被保険者 | 被扶養者 | ||
| 病 気 ・ け が |
療養の給付 家族療養費 |
被保険者・被扶養者ともに７割額。ただし、次の場合は８割額。 ★義務教育就学前 ★標準報酬月額28万円未満の被保険者である高齢受給者 ★70歳未満の被保険者の被扶養者である高齢受給者 ★70歳以上かつ標準報酬月額28万円未満の被保険者の被扶養者である高齢受給者 |
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| 入院時食事療養費 | 食事療養費から標準負担額を控除した額 標準負担額（１食につき） 一般260円 住民税非課税世帯210円（入院日数90日超の場合160円） 住民税非課税世帯・一定基準所得未満の高齢受給者100円 |
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| 入院時生活療養費 | 生活療養費から生活療養標準負担額（食費・居住費）を控除した額 生活療養費標準負担額（食費：１食につき、居住費：１日につき） 食費：一般420円または460円（医療機関により異なる） 低所得者Ⅱ210円 低所得者Ⅰ130円 居住費：一般・低所得者Ⅱ・低所得者Ⅰともに320円 |
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| 訪問看護療養費 家族訪問看護療養費 |
訪問看護に要した費用から基本利用料を控除した額 基本利用料 70歳未満3割、70歳以上1割または3割、義務教育就学前2割 |
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| 療養費 第二家族療養費 |
保険診療に準じた額について上記と同じ割合の額 ★義務教育就学前は8割額 |
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| 高額療養費家族高額療養費 | 自己負担が1件80,100円（上位所得者は150,000円）を超えたとき、その額に「医療費-267,000円（上位所得者は500,000円）]の1％を加算した額を超えた額（市町村民税非課税世帯は35,400円を超えた額） 高齢者外来12,000円（一定所得者は44,400円）を超えた額、世帯44,400円（一定以上所得者80,100円）を超えたときその額に医療費-267,000円の1％を加算した額を超えたとき | ||
| 合算高額療養費 | [特例：世帯合算]=同一世帯内の1件21,000円（市町村民税非課税世帯も同額）以上を合算して80,100円（上位所得者は150,000円）を超えたとき、その額に[医療費-267,000円（上位所得者は500,000円）]の1％を加算した額を超えた額（市町村民税非課税世帯は35,400円を超えた額） | ||
| 高額介護合算療養費 | 健康保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額を合算した額が、所得区分に応じた限度額を超えた額 | ||
| 移送費 家族移送費 |
標準内であればかかった費用の10割額 | ||
| 欠 勤 |
傷病手当金 | 病気や怪我で会社を休み給料がもらえないとき、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を1年6ヵ月間 | |
| 出 産 |
出産手当金 | 休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を出産日以前42日（多胎児98日 予定日が遅れた場合も、その間支給）、出産日後56日間 | |
| 出産育児一時金 家族出産育児一時金 |
平成21年10月1日出産より 1児につき420,000円 産科医療補償制度未加入分娩機関での出産は390,000円 |
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| 死 亡 |
埋葬料（費） 家族埋葬料 |
●埋葬料＝50,000円 ●埋葬費＝埋葬料の範囲内の実費 |
50,000円 |
| ※上位所得者とは、診療月の標準報酬月額が530,000円以上の被保険者をいいます。 ※平成２１年１月1日以降に出産された方へ 産科医療補償制度に加入している施設（病院・診療所・助産所等）が発行する所定のスタンプが押してある領収書または請求書のコピーを添えて提出してください。 |
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| ●付加給付として受けられる給付 | |||
| 付加給付は当健保組合が特別に決めたもので、それぞれの給付にプラスして支給されます。ただし、被保険者の資格を失った後は給付されません。 |
| 病 気 ・ け が |
一部負担還元金 被保険者１人について、1ヵ月間（1日～末日）に同一の医療機関に支払った保険診療による自己負担額から、高額療養費として支給される額、および30,000円を控除した残りの額、（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て）を一部負担還元金として支給 ただし、入院時の食事患者負担分は対象外 |
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| 家族療養費付加金 一部負担還元金の取扱いと同じ |
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| 合算高額療養費付加金 自己負担金から合算高額療養費として支給される額、および該当した診療件数ごとに30,000円を控除した残りの額を付加金として支給 ただし、入院時の食事患者負担分は対象外 |
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| 訪問看護療養費付加金 被保険者１人について、1ヵ月間（1日～末日）に訪問看護ステーションに支払った保険診療による自己負担金から30,000円を控除した残りの額（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て）を付加金として支給 |
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| 家族訪問看護療養費付加金 訪問看護療養費付加金の取扱いと同じ |
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| 死亡 | 埋葬料付加金 被保険者が死亡したとき、埋葬料（費）を受ける人に20,000円を加えて支給 |
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| 家族埋葬料付加金 被扶養者が死亡したとき、家族埋葬料に20,000円を加えて支給 |
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| ●退職後も受けられる給付 | |||
| 死亡の場合を除いて、被保険者期間が継続して1年以上あるとき受けられる。（ただし、付加給付は支給されない） |
| 病気 けが |
傷病手当金 | 退職時に受給中の場合は残りの期間。（労務不能が継続していること） | |
| 出産 | 出産育児一時金 | 退職後6ヵ月以内に出産したとき、在職中と同額。 （退職後、被扶養者となっている場合、家族出産育児一時金との併用は不可） | |
| 出産手当金 | 退職時に受給中の場合は残りの期間。 | ||
| 死亡 | 埋葬料 | 退職後3ヵ月以内、在職中と同額。 | |
（２）入院時食事療養費、入院時生活療養費
入院したときの食費から厚生労働大臣が定める標準負担額を控除した額が入院時食事療養費として現物給付されます。
また、療養病床に入院する６５歳以上の方の生活費（食費と居住費）について、生活費から厚生労働大臣が定める生活療養標準負担額を控除した額が入院時生活療養費として現物給付されます。
（３）訪問看護療養費、家族訪問看護療養費
居宅で継続して療養中の患者が、医師の指示に基づいて訪問看護ステーションから派遣された看護師、保健師、理学療法士、作業療法士等から療養上の世話等を受けた場合、訪問看護に要した費用から患者が負担する基本利用料を控除した額が現物給付されます。
（４）保険外併用療養費
「評価療養」と「選定療養」は健康保険適用外のため、その費用は全額患者負担となりますが、これら保険外の療養を受けた場合であっても、通常の治療と共通する部分の費用については、その部分の一部負担金を病院等に支払うことにより、残りの額が保険外併用療養費として現物給付されます。健康保険適用外の「評価療養」と「選定療養」は次のとおりです。
【評価療養】
先進医療
医薬品の治験に係る診療
医療機器の治験に係る診療
薬価基準収載前の承認医薬品の投与
保険適用前の承認医療機器の使用
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
【選定療養】
特別の療養環境の提供
予約診療
時間外診療
２００床以上の病院の未紹介患者の初診
２００床以上の病院の再診
制限回数を超える医療行為
１８０日を超える入院
前歯部の材料差額
金属床総義歯
小児う触の治療後の継続管理
（５）特定疾病の高額療養費
長期間にわたり高額な治療が必要とされる特定疾病については、自己負担限度額10,000円※を超えた額が高額療養費として現物給付され、患者の病院等窓口での支払負担が軽減されます。
※人工透析を伴う慢性腎不全で、標準報酬月額53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については自己負担限度額20,000円
（特定疾病）人工透析を伴う慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る）
★手続き
「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明をもらって提出してください。
認定された方には「特定疾病療養受療証」が交付されますので、受診の際は保険証と一緒に病院等窓口に提示してください。
（６）７０歳未満の受診にかかる高額療養費
７０歳未満の受診については、「限度額適用（または限度額適用・標準負担額減額）認定証」を病院等窓口に提示することにより、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として現物給付されます。これにより、患者の病院等窓口での支払負担が軽減されます。
★手続き
「限度額適用（または限度額適用・標準負担額減額）認定申請書」を提出してください。
認定された方には「限度額適用（または限度額適用・標準負担額減額）認定証」が交付されますので、保険証と一緒に病院等窓口に提示してください。
