申請書一覧 ≪保険証・適用・給付・請求≫

保険証・適用に関する書式

保険証・適用に関する届出
1. 「健康保険被保険者資格取得届」	－
2. 「健康保険被保険者資格喪失届」	－
3. 「健康保険被保険者証回収不能・滅失届」	－
4. 「健康保険被保険者証再交付申請書」	－
5. 「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」	－
6. 「健康保険住民票住所（変更）届」	－
7. 「健康保険被扶養者（異動）届（追加・削除）」	－
8. 「扶養関係現況書」	－
9. 「健康保険被保険者（被扶養者）ローマ字氏名届」	記入例
10. 「健康保険各種資格証明書発行願」	記入例
11. 「被保険者・被扶養者データ発行依頼書」	記入例
12.「被保険者資格喪失証明発行依頼書（出産育児一時金用）」	－
13.「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」注）申出期間は、退職日の翌日（資格喪失日）から20日以内の間（期間厳守）です。	－
14.「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」	－
15.「健康保険料等納入証明願（事業所用）」	－
16.「保険料納付証明書発行願（任意継続被保険者用）」	記入例
17.「電子申請システム利用申請書」	－

被保険者の産前産後休業・育児休業等健康保険料免除に関する届出
18.「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」	－
19.「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	－
20.「健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	－
21.「健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届」	－

1.「傷病手当金支給申請書」	記入例
2.「出産手当金支給申請書」	記入例
3.「出産育児一時金支給申請書」	記入例
4.「療養費支給申請書」	記入例
5.「被保険者・家族埋葬料（費）埋葬料付加金支給申請書」 ※令和6年度より付加給付が休止になるため、令和6年4月以降にお亡くなりになった方は、支給対象となりません。	記入例（被保険者が亡くなった場合）記入例（被扶養者が亡くなった場合）
6.「高額療養費支給申請書」	記入例
7.「限度額適用認定申請書（一般所得者用）」	記入例
8.「限度額適用・標準負担額減額申請書（非課税者用）」	記入例
9.「限度額・減額認定証再交付申請書」	－
10.「一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金支給申請書」 ※令和6年度より付加給付が休止になるため、令和6年4月診療分以降は支給対象となりません。	記入例
11.「特定疾病療養受領証交付申請書」	－
12.「移送承諾申請書・移送届」「移送費支給申請書」	記入例
13.「海外療養費」（医科）	－
14.「海外療養費」（歯科）	－
15.「海外出産同意書」	－
16.「負傷原因届」	－